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劉惠萍:關于優化醫保支付促進醫聯體建設的建議

  “醫聯體”建設的意義在于深入推進分級診療制度,使大醫院舍得放、基層機構接得住、老百姓愿意到基層去看病。目前“醫聯體”建設與預期仍存在較大差距,其中不相適應的醫保支付產生了較大阻力,主要表現在: 

  1.行政分級管理和財政分灶吃飯的格局難以突破,對醫保的結算財政政策、資金支持不足,同時“醫聯體”內部缺乏科學合理的利益分配機制,籌資、服務、付費等“醫聯體”資金體系的三大核心機制之間的關系尚未理順。 

  2.“醫聯體”醫保支付缺少全面系統的管理制度和運行機制,人社、財政與醫院之間權責不清,醫院間面臨如何醫保轉診、辦理報銷手續、有效分配醫保額度等問題,醫保轉診起付線存在重復計算現象,報銷手續復雜,雙向轉診困難。 

  3.《社保藥品目錄》中基層藥品供給有限,國家下放到基層的藥物種類不足,百姓買不到“對癥藥”,專家也開不出“特效藥”。 

  4.沒有充分發揮商業保險作用。近年來商業保險發現了健康服務業市場潛力巨大,有加強與醫療體系合作的意向,但因現行體制和公立醫院信息不開放等,商業保險與醫療的結合并不順利。 

  5.“醫聯體”醫院間信息不通暢,醫保支付受行政劃區、財政資金劃區、人事管理劃區等因素的限制,雙向轉診面臨花錢容易報銷難的尷尬局面。 

  為此,建議: 

  一、推進部門聯動,調動多方力量共同支撐 

  一是財政部門加大財政撥款力度,保證“醫聯體”建設的順利實施,為建立和完善分級診療制度夯實基礎。二是人社部門進一步完善醫保制度,提高基層醫院住院、門診和醫藥費用報銷比例,加強對使用醫院基金的監管,通過簡化醫保轉診方式、改革醫保支付方式等措施,建立科學合理的醫保機制,切實讓老百姓感受到基層首診的實惠。三是完善“醫聯體”內部一體化管理體系,明確相關各方的權責利益分配機制。同時,在發生醫療事故時要將責任具體到部門、具體到人,避免由于“醫聯體”改革造成相關各方出現責任推諉,避免醫療糾紛在整個“醫聯體”中擴大范圍造成不良后果。 

  二、積極將商業保險引入“醫聯體”制度 

  一是政府適當開放公立醫院信息庫,使保險公司能與各級醫院信息系統進行對接。醫院應加強完善自身的信息建設系統,保存患者的全部就診信息,并將一部分提供給保險公司進行數據整理和分析。二是給予購買商業保險稅收優惠,提高居民參保積極性。例如采取“保費稅額抵免優惠”等政策,所交保費稅可抵免個人收入,不同等級的醫院享受不同稅率的稅收優惠,基層保費可抵減比率更高,也可以建立直賠平臺,居民看病后可立刻通過平臺獲得理賠,只需支付個人自費部分,刺激居民參保需求。三是政府可采取購買或委托經辦等措施,擴大商保范圍,促進與基層醫院相結合。 

  三、完善基本醫療保險支付政策,發揮醫保對醫患雙方的引導作用 

  一是將醫保結算權下放給“醫聯體”牽頭醫院。對“醫聯體”實行醫保總額付費、按人頭預付等多種付費方式,加強對醫保的監管與考核,引導“醫聯體”內部形成連貫的轉診機制,促使優質醫療資源下沉。二是“醫聯體”內符合規定的雙向轉診病人,所在地區可按院內轉科政策簡化醫保轉診、報銷手續,雙向轉診起付線可連續計算。 

  四、完善藥品供應保障機制 

  一是適當提高對基層醫療機構的醫保藥物供給,擴充《社保藥品目錄》中基層用藥種類,加強常見病、慢性病的患者、殘疾人等特殊人群基本用藥保障。二是健全醫藥儲備體系,在應急保障的基礎上,完善常規短缺藥品儲備。可采取縣級中心醫院統一采購、統一撥付的基本藥物之外的藥品代購分發措施。

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